Подписано
Директор цифровой
МБОУ СОШ подписью:
Директор МБОУ
№ 4 Елагина СОШ № 4 Елагина
Наталья
Наталья
Николаевна
Николаевна Дата: 2023.11.29
Приложение № 1
к Положению по организации
персонифицированного учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально опасном
положении
16:13:05 +05'00'
Форма
ЖУРНАЛ
регистрации сообщений о выявлении фактов (признаков) нахождения несовершеннолетних
и (или) семей в социально опасном положении, нарушении прав и законных интересов несовершеннолетних
_____________________________________________________________________________________________________
(наименование органа (учреждения) системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)
начат ________________________ окончен
______________________
Номер
строки
Дата
поступления
сведений
1
2
Источник
поступления сведений
(организация, Ф.И.О.
ответственного лица,
гражданина)
Информация о лицах (несовершеннолетних,
родителях, законных представителях)
в отношении которых поступили сведения
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места
жительства, адрес места регистрации,
занятость, иное)
Информация о возможном нарушении прав и
законных интересов ребенка, о несовершеннолетнем
и (или) семье, находящихся в социально опасном
положении
(критерии социально опасного положения
несовершеннолетнего и (или) семьи)
3
4
5
Результат проверки сведений.
Принятые меры (оказание помощи,
дата и время передачи сведений,
орган/учреждение, специалист,
которому
переданы сведения)
6
2
Приложение № 2
Положению по организации
персонифицированного учета
несовершеннолетних и семей, находящихся в
социально опасном положении
КАРТА
несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении
______________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области,
органа
(учреждения), выявившего несовершеннолетнего)
______________________________________________________________________
Дата выявления ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Ф.И.О. несовершеннолетнего ____________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство __________________________________________________________
Место фактического проживания и место регистрации _______________________
______________________________________________________________________
Место учебы (работы) __________________________________________________
Обстоятельства, при которых был выявлен несовершеннолетний
______________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство __________________________________________________________
Место фактического проживания и место регистрации _______________________
______________________________________________________________________
Место работы __________________________________________________________
Отец _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство __________________________________________________________
Место фактического проживания и место регистрации _______________________
______________________________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
Опекун (попечитель)/законный представитель ______________________________
3
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство __________________________________________________________
Место фактического проживания и место регистрации _______________________
______________________________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
Информация о семье:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Причины нахождения несовершеннолетнего в социально опасном положении:
1)
совершение несовершеннолетним административного правонарушения, общественно
опасного деяния, преступления, в том числе неоднократно
(два и более раза);
совершение несовершеннолетним противоправных или антиобщественных действий
(попрошайничество, бродяжничество, проституция и иное);
2)
3)
самовольные уходы несовершеннолетнего из семьи, образовательных и медицинских
организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или организаций для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей;
наличие у несовершеннолетнего аддикций, в том числе алкоголизма, токсикомании,
наркомании, игромании, дромомании;
4)
поступление (обращение) несовершеннолетнего
в
медицинские
организации, которое дает достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в
результате противоправных действий;
5)
6)
7)
попытки совершения суицида несовершеннолетним;
8)
иные причины __________________________________________________
приобщение
несовершеннолетнего
немедицинскому потреблению наркотических,
сильнодействующих одурманивающих веществ;
к
употреблению
спиртных
напитков,
токсических,
психотропных и других
Подпись
лица,
заполнившего
карту
________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон)
Дата поступления карты в территориальную комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав
______________________________________
(число, месяц, год)
Дата рассмотрения вопроса, номер постановления территориальной комиссии по делам
несовершеннолетних
и
защите
их
прав,
принятое
решение
_______________________________________________________________________
Председатель территориальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
________________
__________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
4
Приложение № 3 к
Положению по организации
персонифицированного учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально опасном
положении
КАРТА
семьи, находящейся в социально опасном положении
_______________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области, органа
(учреждения), выявившего семью)
_______________________________________________________________________
Дата выявления (число, месяц, год) ________________________________________
Адрес проживания семьи _________________________________________________
Обстоятельства, при которых была выявлена семья, находящаяся в социально
опасном положении _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения о членах семьи:
Сведения о родителях и других членах семьи с 18 лет
Номер Степень
строки родства
1
Ф.И.О.
2
3
Дата
Место
рождения регистрации,
место
жительства
4
5
Место Злоупотребление Наличие Состоит
работы алкоголем и
судимости на учете
(где)
иное
6
7
8
9
Сведения о несовершеннолетних членах семьи до 18 лет
Номер
строки
Ф.И.О.
Дата
рождения
Место
регистрации,
место жительства
Занятость
несовершеннолетних
Состоит на
учете
(где)
1
2
3
4
5
6
Информация о семье:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Категория семьи:
1) полная
2) многодетная
3) неполная _______________________________________________________
(одинокая мать, установлено отцовство, родители в разводе, потеря
кормильца)
4) семья с опекаемым ребенком ______________________________________
5) семья, воспитывающая ребенка-инвалида ___________________________
6) иные виды семей ________________________________________________
5
Причины нахождения семьи в социально опасном положении:
1)
семья имеет детей, находящихся в социально опасном положении;
2)
неисполнение (ненадлежащее исполнение) родителями (законными представителями)
своих обязанностей по содержанию, воспитанию, обучению, защите прав и интересов
несовершеннолетних, в том числе вследствие
употребления родителями (законными
представителями) спиртных напитков, наркотических (психотропных) веществ и (или) ведения
асоциального образа жизни;
3)
совершение родителями (законными представителями) преступлений в отношении
несовершеннолетнего, административного правонарушения,
посягающего на здоровье и
общественную нравственность, общественный порядок и общественную безопасность, либо
преступления против личности, собственности, общественной безопасности и общественного
порядка;
4)
жестокое обращение с детьми со стороны родителей (законных представителей), членов
семьи, родственников, или лиц, проживающих совместно с ними, но не являющихся родственниками;
5)
стойкое антиобщественное поведение родителей (законных представителей),
злоупотребление алкогольными напитками, наркотическими средствами, психотропными веществами,
одурманивающими средствами, занятие проституцией, неоднократное совершение преступлений и
иных правонарушений;
6)
иные причины __________________________________________________
Жилищно-бытовые условия семьи (нужное подчеркнуть):
отдельная квартира (дом); комната в общежитии; частный дом; иное
_____________________________________________________________
Право пользования жилым помещением (нужное подчеркнуть):
собственность;
по договору социального найма;
иное
_____________________________________________________________
Источники
дохода семьи:
1) заработная плата;
2) пенсии;
3) алименты;
4) государственные пособия;
5) иное ___________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего карту ________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон)
Дата поступления карты в территориальную комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав
______________________________________
(число, месяц, год)
Дата рассмотрения вопроса, номер постановления территориальной комиссии по делам
несовершеннолетних
и
защите
их
прав,
принятое
решение
_______________________________________________________________________
Председатель территориальной комиссии
по делам
несовершеннолетних и защите их прав
________________
__________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
Приложение № 4
К Положению по организации
персонифицированного учета
несовершеннолетних и семей, находящихся в
социально опасном положении
УТВЕРЖДЕНА
постановлением территориальной
комиссии _________________________
(наименование территориальной комиссии)
по делам несовершеннолетних и защите их
прав от _________________ № ___________
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
реабилитации и адаптации несовершеннолетнего и (или) семьи, находящихся в социально опасном положении
1. Ф.И.О. несовершеннолетнего/родителей (законных представителей) ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
2. Сведения о членах семьи (Ф.И.О., дата рождения, место работы/учебы):
мать: ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
отец: ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
законный представитель: ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
дети: ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
иные члены семьи: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Адрес фактического проживания: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
4. Орган, выявивший несовершеннолетнего/семью, находящихся в социально опасном положении (краткая характеристика
несовершеннолетнего/семьи
до
постановки
на
персонифицированный
учет):
_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
__
5. Категория несовершеннолетнего в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 24 июня 1999 года № 120-ФЗ
«Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» ________________________
__________________________________________________________________________________________________________
6. Признаки (индикаторы) нахождения несовершеннолетнего/семьи в социально опасном положении: __________________
__________________________________________________________________________________________________________
7. Основания для разработки индивидуальной программы: (документы, предусмотренные законодательством Российской
Федерации и (или) законодательством Свердловской области) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
8. Цель индивидуальной программы реабилитации и адаптации несовершеннолетнего/семьи: _________________________
__________________________________________________________________________________________________________
9.
Контрольные сроки и периодичность рассмотрения результатов реализации индивидуальной программы
реабилитации
и
адаптации:
______________________________________________________________________________________________
(дата, период (еженедельно/ежемесячно/ежеквартально))
10. Органы и учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних,
задействованные в реализации мероприятий индивидуальной программы реабилитации и адаптации:
__________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
11.
Мероприятия, направленные на устранение причин и условий, обуславливающих социально опасное положение
Номер
строки
Субъекты профилактики
Наименование мероприятия
1
2
3
12. Дата
внесения
изменений
______________________________
в
Срок реализации
мероприятия
(дата)
Ответственный
4
индивидуальную
Номер
строки
Субъекты профилактики
Наименование мероприятия
1
2
3
Примечания
6
7
5
программу
Срок реализации
мероприятия
(дата)
4
Срок
представления
информации
(дата)
реабилитации
Ответственный
5
и
Срок
представления
информации
(дата)
6
адаптации:
Примечания
7
13. Постановление территориальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о снятии с
персонифицированного учета: от ___________________ № _____________
Основание принятого решения_______________________________________________________________________________
Приложение № 5
к Положению по организации
персонифицированного учета
несовершеннолетних и семей, находящихся
в социально опасном положении
ИНФОРМАЦИЯ
об исполнении индивидуальной программы реабилитации и адаптации
несовершеннолетнего и (или) семьи, находящихся в социально опасном положении,
__________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего/родителей (законных представителей), дата рождения несовершеннолетнего, адрес проживания)
за период с _______________ по __________________
Наименование мероприятия,
утвержденного индивидуальной
программой реабилитации и адаптации
1
Ф.И.О. лица,
ответственного
за проведение мероприятия
Дата проведения
мероприятия
Информация об исполнении
2
3
4
Предложения по проведению индивидуальной профилактической работы __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
(предложения по внесению изменений в индивидуальную программу реабилитации и адаптации, ходатайства и иное)
Руководитель органа (учреждения)
системы профилактики
_______________
__________________________
(подпись)
Дата
(Ф.И.О.)
